Úvod: co přesně jsou bílé skvrny na zubech a proč si jich všímat

Bílé skvrny na sklovině jsou nejčastěji projevem změněné struktury a obsahu minerálů v povrchových vrstvách zubu. Taková ložiska odrážejí světlo jinak než zdravá, homogenní sklovina, a proto působí křídově bílým, matným až opakním dojmem. U mnoha pacientů jde o vůbec první viditelný příznak počínajícího odvápnění skloviny (tzv. počáteční, neaktivní nebo časná křídová léze), které je – pokud se zachytí včas – potenciálně vratné ^[1]. Jindy mohou být bílé skvrny následkem vývojové poruchy mineralizace (např. fluorózy nebo molárně–řezákové hypomineralizace), úrazu v dětství nebo následkem ortodontického léčebného aparátu, kde se hůře udržuje hygiena ^[4], ^[13], ^[14].

Je důležité zdůraznit, že bílá skvrna sama o sobě není diagnóza, ale popis vzhledu. Skutečná příčina i vhodný postup řešení se určují až po klinickém vyšetření. V ordinaci zubního lékaře se k tomu používají standardizované metody hodnocení časných lézí (například systém ICDAS) a doplňkově i objektivní optické nástroje, které umí kvantifikovat změny v mineralizaci skloviny ^[2], ^[3].

Jsme zubní ordinace LiVe Dentis v Praze 3 a v praxi často potkáváme pacienty, kteří mají obavy, zda bílé skvrny znamenají „kazy“. Pravda je obvykle nuancovanější. Včasné zachycení a zhodnocení rizik umožňuje volit šetrnou, převážně neinvazivní strategii – od cílené remineralizace přes infiltrační ošetření pryskyřicí až po jemnou mikroabrazivní techniku. Každá možnost má své indikace, limity i očekávané výsledky, které jsou vždy závislé na individuálním stavu chrupu ^[1], ^[9], ^[11].

Proč bílé skvrny vznikají: nejčastější příčiny

1) Počáteční odvápnění skloviny (časné křídové léze)

Nejčastější příčinou bílých skvrn je časná forma zubního kazu, kdy dochází k úbytku minerálů (hlavně vápníku a fosfátu) ze sklovinné matrix. Tento proces je výsledkem nerovnováhy mezi demineralizací a remineralizací na povrchu zubu. Když zubní plak metabolizuje cukry, snižuje se pH v mikroprostředí a nastává demineralizace; naopak v neutrálnějším pH a za přítomnosti fluoridů a slin mohou minerály zpět precipitatovat a léze se může stabilizovat nebo částečně zahojit ^[1]. V úvodní fázi je povrchová vrstva skloviny obvykle intaktní, zatímco pod ní se tvoří mikroporózní subsurface léze, která opticky působí jako bílá, křídová skvrna ^[1].

K takovým lézím často dochází na krčcích zubů, v jamkách a fisurách, kolem hran plomb nebo v okolí ortodontických zámků a drátů, kde je hygiena náročnější ^[4].

2) Ortodontické aparáty a retence plaku

Fixní aparát (zámky, kroužky) zvyšuje retenci plaku a ztěžuje čištění. Pokud není hygiena dostatečná, mohou se kolem zámků během léčby vytvořit výrazné bílé skvrny. Klasická práce Gorelicka a kol. upozornila, že výskyt těchto lézí po ortodontické léčbě není zanedbatelný a je úzce spojen s kvalitou hygieny a lokálních preventivních opatření ^[4]. Programy s pravidelnou aplikací fluoridového laku během léčby mohou riziko výskytu skvrn snížit, i když míra účinku závisí na konkrétních protokolech a spolupráci pacienta ^[5], ^[6].

3) Vývojové poruchy skloviny (hypomineralizace, hypoplazie)

Bílé (někdy žlutavé až hnědavé) skvrny mohou být i důsledkem vývojového narušení skloviny.

Tyto stavy nejsou kazem, ale změnou vývoje; k jejich posouzení je potřeba klinická prohlídka. Způsob léčby se liší od postupů u časných kazových lézí ^[13], ^[14].

4) Dehydratace skloviny a optické jevy

Bílá skvrna bývá viditelnější na suchém zubu (např. po fouknutí vzduchem), protože se více projeví rozdíl v indexu lomu mezi porézní subsurface vrstvou a okolní zdravou sklovinou ^[3]. Stejně tak po bělení může dojít k dočasnému zvýraznění preexistujících bílých skvrn; nejde ale o vznik nového defektu, spíše o optické zvýraznění kontrastu. Je proto vhodné plánovat estetické zákroky v logickém pořadí a s ohledem na diagnostiku skutečné hloubky a povahy lézí.

5) Sliny, strava a celkové faktory

Sliny hrají důležitou roli v neutralizaci kyselin i v přísunu minerálů. Snížený tok slin (např. při některých medikacích nebo onemocněních) může zvyšovat riziko demineralizace. Frekvence příjmu cukrů a kyselých nápojů (spíše než jejich absolutní množství) je z hlediska demoralizačně–reminalizační rovnováhy významným faktorem, který ovlivňuje riziko časných lézí ^[1].

Jak rozlišit příčinu: klinické hodnocení a pomocné metody

V ordinaci postupujeme krok za krokem: cílená anamnéza (strava, hygiena, ortodontická léčba, citlivost zubů, expozice fluoridům v dětství), pečlivé vyšetření za dobrého osvětlení a suchého pole a případně doplnění objektivních pomůcek.

Hodnocení vždy směřuje k tomu, zda je léze aktivní, jak hluboká je její subsurface komponenta, a zda je povrch intaktní. Právě to určuje míru, v jaké je možné uvažovat o čistě neinvazivním postupu (remineralizace), o mikroinvazivním zásahu (infiltrace pryskyřicí) či o povrchové mikroabrazivní úpravě a teprve poté, je-li to nezbytné, o doplnění estetickým kompozitem.

Co od léčby očekávat: realističnost a postupnost

U bílých skvrn je cílem nejen zastavit případnou aktivitu léze (tedy podpořit zdravou rovnováhu v prostředí úst), ale také dosáhnout estetického sjednocení barvy. Míra „zmizení“ skvrny je ovšem individuální a závisí na hloubce a povaze defektu, spolupráci pacienta i zvolené metodě. U časných křídových lézí se často začíná neinvazivně a teprve pokud výsledek nestačí, zvažují se mikroinvazivní nebo minimálně invazivní techniky ^[1], ^[15]. U vývojových poruch je někdy nutná kombinace technik a pečlivé načasování (např. nejprve mikroabraze, poté bělení, případně lokální doplnění kompozitem) ^[11], ^[12].

Prevence: jak snížit riziko vzniku bílých skvrn

Základem je každodenní kontrola zubního povlaku mechanickým čištěním a rozumné stravovací návyky.

Pokud chcete probrat prevenci a možnosti profesionální podpory hygieny, podívejte se na přehled našich služeb a možnost objednání v LiVe Dentis. Objednat se můžete jednoduše přes kontakt.

Možnosti ošetření bílých skvrn: od nejšetrnějších k výraznějším zásahům

Volba metody vždy závisí na příčině, rozsahu a hloubce skvrn, očekávání pacienta a klinickém nálezu. Níže popisujeme běžně používané, vědecky podložené přístupy. Obecné informace nenahrazují individuální doporučení – konkrétní plán se stanovuje po vyšetření a zvážení všech okolností.

1) Neinvazivní remineralizační postupy

Cílem je obnovit minerální rovnováhu a posílit povrch léze.

Neinvazivní fáze bývá často prvním krokem i tehdy, když se následně plánuje mikroinvazivní či estetické ošetření – stabilizovaná, „klidná“ léze má lepší vyhlídky na dlouhodobě příznivý výsledek ^[1], ^[15]

2) Infiltrace pryskyřicí (mikroinvazivní „nasáknutí“ léze)

Infiltrační technika využívá nízkoviskózní pryskyřici, která po předchozí kontrole a jemné podmíněné erozní přípravě (typicky 15% HCl) pronikne do mikroporézní subsurface léze a nahradí vzduch/tekutiny materiálem s indexem lomu blízkým zdravé sklovině. Tím se často podaří skvrnu opticky „zamaskovat“ a zároveň omezit difuzi kyselin a substrátů skrze lézi, což může podpořit její stabilizaci ^[9], ^[10].

Dostupné klinické práce ukazují, že infiltrace je vhodná zejména u postortodontických bílých skvrn a u některých forem rozptýlených opacit; estetický efekt může být výrazný a dlouhodobý, ale odpověď je individuální a závisí na hloubce léze a správném výběru kazuistiky ^[9], ^[10]. Pro hlubší nebo vývojové defekty s nepravidelným povrchem nemusí být infiltrace sama o sobě dostačující a bývá kombinována s dalšími metodami.

3) Mikroabraze skloviny

Mikroabraze je šetrná povrchová technika, při které se mechanicko-chemicky (nejčastěji pomocí kyseliny chlorovodíkové s jemným abrazivem) odstraní tenoučká, povrchová vrstva skloviny. Hodí se zejména na povrchové skvrny a nepravidelnosti, typicky u mírných forem fluorózy nebo povrchových opacit, které leží skutečně mělce ^[11]. Dlouhodobé sledování ukazuje, že výsledek může být stabilní, zejména je-li procedura dobře indikována a provedena ^[11]. U některých kazuistik se po mikroabrazi navazuje domácím šetrným bělením pro sjednocení odstínu, opět v dobře zvolených případech ^[12].

Mikroabraze je sice „odstraněním“ části skloviny, ale jde o mikrometry tenkou vrstvu. Indikace, pečlivá kontrola a šetrná technika jsou zásadní, aby se dosáhlo přínosu při minimálním zásahu.

4) Bělení (whitening) jako doplněk

Bělení zubů může pomoci sjednotit celkový odstín chrupu a tím relativně snížit kontrast bílých skvrn vůči okolí. Někdy však bělení dočasně zvýrazní preexistující opacitní ložiska (kvůli dehydrataci a optice), a proto se doporučuje postupovat systematicky a s ohledem na povahu lézí. U aktivních časných kazových lézí je prioritou stabilizace (remineralizační režim, případně infiltrace) a teprve poté zvažovat bělení jako estetickou tečku. Vždy záleží na klinickém nálezu a cílech pacienta.

5) Estetické rekonstrukce (kompozitní „bonding“, fazety)

Pokud je skvrna hluboká, povrch nepravidelný nebo jde o rozsáhlejší vývojový defekt, mohou být neinvazivní a mikroinvazivní možnosti nedostačující. V takových situacích se volí minimálně invazivní estetická rekonstrukce – selektivní odstranění změněné skloviny a překrytí kompozitem s pečlivou volbou translucence a odstínu. U opravdu rozsáhlých, vícenásobných defektů lze zvážit tenké keramické fazety. Tyto zásahy už jsou invazivnější a indikují se teprve po zvažování všech konzervativnějších postupů a diskusi o očekáváních a údržbě.

Postup v ordinaci: jak obvykle uvažujeme krok za krokem

V LiVe Dentis pracujeme spíše konzervativně a po etapách. Obvyklý rámec péče může vypadat následovně (konkrétní plán se liší dle nálezu):

1) Úvodní konzultace a diagnostika: zhodnocení hygieny, stravy, rizik a fotografická dokumentace. Posouzení lézí (ICDAS), případně QLF měření pro objektivizaci ^[2], ^[3].

2) Stabilizační fáze: cílený hygienický plán, doporučení fluoridové péče, v indikovaných případech profesionální fluoridový lak; u pacientů po ortodoncii důraz na techniku čištění a kontrolu rizikových míst ^[5], ^[6]. U některých pacientů zařazujeme podpůrné remineralizační prostředky (např. CPP-ACP) ^[7], ^[8].

3) Přehodnocení efektu: po týdnech až pár měsících se sleduje změna vzhledu a měřitelných parametrů (je-li k dispozici QLF). Někdy už tato fáze přinese dostatečné zlepšení.

4) Mikroinvazivní fáze: pokud přetrvává zřetelný estetický kontrast a léze je vhodná k infiltraci, lze zvážit infiltrační ošetření pryskyřicí. U povrchových, mělce uložených opacit se zvažuje mikroabraze. Volba metody se řídí hloubkou a typem léze ^[9]–^[12].

5) Estetické doladění: bělení jako sjednocení odstínu nebo selektivní kompozitní doplnění v případě hlubších defektů. Důležité je realistické nastavení očekávání a vysvětlení, že výsledek je vždy individuální.

6) Dlouhodobá kontrola: prevence recidivy a pravidelné prohlídky – zejména u pacientů s vyšším kazivým rizikem nebo se sklony k demineralizaci ^[1], ^[15].

Než se pro některý krok rozhodneme, vždy vysvětlíme výhody, možná rizika a alternativy. U citlivých estetických indikací je užitečné fotografické plánování a někdy i „test“ efektu (např. reverzibilní zvlhčení léze) pro lepší představu, jak by mohl vypadat výsledek infiltrace.

Specifika u vybraných příčin

Postortodontické bílé skvrny

Typicky leží kruhovitě kolem bývalých zámků, jsou křídově bílé a výrazné. Po sejmutí aparátu má smysl intenzivní remineralizační režim, pečlivá hygiena a trpělivost – část lézí se může zlepšit jen těmito kroky ^[5], ^[8]. Pokud estetický kontrast přetrvává, často je metodou volby infiltrace pryskyřicí, která umí lézi opticky „přiblížit“ okolní zdravé sklovině ^[9], ^[10].

Fluoróza

U mírných forem mívají skvrny rozptýlený, symetrický obraz. Vhodná může být kombinace mikroabraze s následným šetrným bělením; v některých případech pomůže i infiltrace, zejména pokud jde o rozptýlené, mělce uložené opacity ^[11], ^[12], ^[13]. Vždy záleží na intenzitě fluorózy a očekávání pacienta.

MIH (molárně–řezáková hypomineralizace)

MIH se často projevuje ostře ohraničenými opacitami, zvýšenou citlivostí a vyšším rizikem posteruptivního narušení skloviny. Management MIH je komplexní a může zahrnovat posílení skloviny, řešení citlivosti, selektivní rekonstrukce a pečlivou dlouhodobou kontrolu. Možnosti estetického sjednocení na řezácích je třeba hodnotit s ohledem na hloubku a kvalitu skloviny ^[14].

Bezpečnost, citlivost a udržitelnost výsledku

Popisované postupy jsou v rukou zubního lékaře obecně považovány za šetrné, jejich vhodnost ale závisí na typu a hloubce defektu a dalších faktorech. Po některých zákrocích může přechodně vzniknout citlivost nebo drobné dráždění měkkých tkání; u mikroabraze je nezbytné dodržet zásady šetrnosti a indikaci, aby se minimalizovala ztráta skloviny ^[11], ^[12]. U infiltrace je klíčová precizní izolace a protokol, aby byl estetický efekt předvídatelný ^[9], ^[10]. Dlouhodobá udržitelnost zlepšení souvisí s kontrolou rizik, hygienou a pravidelnými kontrolami ^[1], ^[15].

Orientace v nákladech a plánování péče

Konkrétní náklady závisí na zvolené metodě, rozsahu a počtu ošetřovaných zubů. Po konzultaci obvykle umíme navrhnout postup „od nejšetrnějšího k razantnějšímu“ s průběžným vyhodnocením efektu. Pro orientaci můžete nahlédnout do našeho ceníku a případně si vyžádat upřesnění po vstupním vyšetření.

Shrnutí: cesta od příčiny k estetickému řešení

Bílé skvrny na zubech jsou nejčastěji projevem časné demineralizace skloviny nebo vývojové poruchy. Rozhodující je rozpoznat příčinu, zhodnotit hloubku a aktivitu léze a podle toho zvolit nejšetrnější efektivní postup. V mnoha případech stačí stabilizace a remineralizace, jindy je vhodná infiltrace pryskyřicí nebo mikroabraze doplněná bělením. U hlubokých či strukturálních defektů přichází ke slovu estetické rekonstrukce. Nejlepší výsledky přináší individuální plán založený na pečlivé diagnostice, realistických očekáváních a dobré spolupráci.

Jsme zubní ordinace LiVe Dentis v Praze 3 (Žižkov). Pokud zvažujete řešení bílých skvrn nebo si nejste jistí jejich příčinou, je vhodné objednat se na konzultaci – rádi s vámi projdeme možnosti, výhody a limity jednotlivých postupů. Objednat se můžete jednoduše přes kontakt.

Závěrečné doporučení a objednání

Máte bílé skvrny na zubech a nejste si jisti jejich původem? Nejprve je vhodné odborné vyšetření a vysvětlení příčin – teprve pak dává smysl volit konkrétní postup. Objednat se na konzultaci či ošetření můžete přes náš kontaktní formulář: kontakt. Podrobnější informace o typech výkonů najdete v přehledu služeb a orientační informace k nákladům v ceníku.

Zdroje

^[1] Featherstone JDB. The caries balance: the basis for caries management by risk assessment. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C39–C44. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15286121/

^[2] Ismail AI et al. The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol. 2007;35(3):170–178. DOI: 10.1111/j.1600-0528.2007.00347.x

^[3] Pretty IA. Caries detection and diagnosis: QLF and other optical methods. J Dent. 2005;33(7):569–577. DOI: 10.1016/j.jdent.2005.03.006

^[4] Gorelick L, Geiger AM, Gwinnett AJ. Incidence of white spot formation after orthodontic treatment. Am J Orthod. 1982;81(2):93–98. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6803235/

^[5] Stecksén-Blicks C et al. Effect of fluoride varnish (Duraphat) on white spot formation during orthodontic treatment. Eur J Orthod. 2007. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17873168/

^[6] Marinho VCC, Worthington HV, Walsh T, Chong LY. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD002279. DOI: 10.1002/14651858.CD002279.pub2

^[7] Reynolds EC. Remineralization of enamel subsurface lesions by casein phosphopeptide-stabilized calcium phosphate solutions. J Dent Res. 1997;76(9):1587–1595. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9294438/

^[8] Bailey DL et al. Regression of post-orthodontic lesions by a remineralizing cream (CPP-ACP): a randomized controlled trial. J Dent Res. 2009;88(12):1148–1153. DOI: 10.1177/0022034509347162

^[9] Paris S, Meyer-Lueckel H. Infiltration of caries lesions with low-viscosity resin (Icon). Caries Res. 2007;41(6):491–498. DOI: 10.1159/000108594

^[10] Kim S, Kim EY, Jeong TS, Kim JW. The evaluation of resin infiltration for masking labial enamel white spot lesions. Int J Paediatr Dent. 2011;21(4):241–248. DOI: 10.1111/j.1365-263X.2011.01125.x

^[11] Croll TP, Bullock GA. Enamel microabrasion for removal of superficial discoloration: ten-year follow-up. Quintessence Int. 1996;27(11):717–725. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9063223/

^[12] Sundfeld RH et al. Esthetic results of enamel microabrasion followed by dental bleaching. J Contemp Dent Pract. 2007;8(4):89–96. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17703665/

^[13] Aoba T, Fejerskov O. Dental fluorosis: chemistry and biology of mineralized tissues. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13(2):155–170. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12002801/

^[14] Ghanim A, Morgan M, Mariño R, Bailey D, Manton D. Molar incisor hypomineralisation: a systematic review. J Dent Child (Chic). 2012;79(3):123–136. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23110270/

^[15] Slayton RL et al. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions. J Am Dent Assoc. 2018;149(10):837–849.e19. DOI: 10.1016/j.adaj.2018.07.002